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买了防癌险 患癌却遭拒赔 法院:免责条款无效,要赔
2020年01月10日 10:32:15  作者:钟法  来源:云南法制报
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  买保险就是为了以防万一。然而,浙江杭州的王女士在投保后身患乳腺癌,向保险公司申请理赔时,却收到拒赔通知书。王女士决定向法院提起诉讼。

  2018年3月,王女士通过代理人在保险公司处投保女性健康险1份,保险责任为“意外身故20万元,乳腺癌10万元,其他妇科癌8万元,女性生殖系统恶性肿瘤住院津贴100元/天,保费为385元,保险期限为1年”,王女士既是投保人,也是被保险人,并当场通过微信向代理人支付保费385元,代理人向王女士确认投保成功。
 
  2018年9月,王女士被确诊为(右乳)乳腺中级别导管内癌,医院建议切除右乳。10月,王女士在医院接受切除手术,共住院20天。手术后,王女士向保险公司申请理赔,然而,保险公司于2018年11月2日出具拒赔通知书,认为王女士所患属于原位癌,未达到给付条件,拒绝支付保险金。
 
  2019年2月,王女士向西湖区人民法院提起诉讼。
 
  王女士认为,虽然保险公司提供的格式合同有排除“原位癌”条款,但其从未收到任何投保须知,保险公司也从未向其告知免责声明,整个投保过程由保险代理人在线上完成。保险合同作为格式合同,保险公司未向其提醒注意和详细说明,且免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人责任的条款应属无效。同时,该保险最显著的保障之一就是“乳腺癌”,对于一般的投保人,并不能明确“乳腺癌”与“原位癌”的差异,保险公司所谓的“原位癌”也没有在医学中被广泛采纳,医疗机构确认王女士患有“右乳腺癌”,应当在本保险保障范围之内。
 
  被告保险公司辩称,原位癌不算真正的癌症,且王女士投保页面中明确保险责任范围为“乳腺癌保险……上述乳腺癌不包括原位癌”。
 
  法院经审理认为,保险公司以原位癌不属于其承保范围为由拒绝赔偿,但对于何为原位癌,原位癌与其承保的癌症有何区别,投保人所患疾病是否属于原位癌的解释权归属等问题,保险公司在王女士投保时均未向其解释、说明。且投保人投保涉案险种目的就是为了缓解患癌之后巨额医疗费带来的资金压力,而该免责条款系格式条款,排除了王女士的主要权利,故该免责条款无效。
 
  该案经西湖区人民法院一审和杭州中院二审,最终判决保险公司支付王女士保险金10万元和相应住院津贴,并赔偿利息损失。
 
  释法 
 
  保险公司的保险合同多是格式合同,里面通常会设置“免责条款”。作为保险公司,在受理投保时,要对“免责条款”进行充分、明确的说明,使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
 
  对投保人来说,购买保险时应注意以下几点:在购买前仔细阅读保险条款,确认产品是自己想要的保障;了解除外责任,要向保险公司询问清楚。除外责任又叫责任免除,是在合同中列明的保险人不予承担的保险赔偿与保险金给付责任,是对保险责任的限制。投保人在投保之前,一定要先弄清楚哪些是责任免除,自己买的险种包括对哪些事故的赔偿。只有这样,才不会在发生事故后,还不清楚到底能不能获得保险公司的赔偿。多数投保人都对医疗保险的保险责任有简单的了解,但对其除外责任却知之甚少。有些健康险并不能覆盖投保人产生的全部医疗费用。为避免日后产生不必要的纠纷,投保人应了解保险合同中明确列示的除外责任;购买时需履行如实告知义务。如果投保者故意或者因重大过失没有履行保险合同规定的如实告知义务,且影响到保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司将有权解除保险合同,甚至不返还所交保费;在签订保单后妥善保管,出险后及时向保险公司报案,并将索赔材料准备齐全。
 
  钟法

 

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